�？谧钚箩t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少，�？卺t(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷，需要哪些材料等問題一直受到大家關(guān)注，本文大風(fēng)車小編為大家整理了一些關(guān)于�？卺t(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到70%到80%，門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性�。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ�，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費(fèi)用統(tǒng)籌。一起來看看�？卺t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
1、2020年�？谧钚箩t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例多少錢
日，海南省醫(yī)保局印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，明確規(guī)定從2020年1月1日起，普通門診納入醫(yī)保。
《辦法》規(guī)定，參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算;普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為300元， 計(jì)入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額;參保居民當(dāng)年度未達(dá)到普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，其剩余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付 額度，參保期間可依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn);參保居民發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保居民分別按比例分擔(dān)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人享受哪些待遇？
（一）住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人合規(guī)的住院醫(yī)療費(fèi)用可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)是指醫(yī)療費(fèi)用必須符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所批病種。
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 封頂線 |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 100元 | 90% | 15萬元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 75% | |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 350元 | 65% |
注：特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。
（二）門診慢性特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)
序號(hào) | 病種 | 定額標(biāo)準(zhǔn) | 待遇享受期限 | ||
| （從業(yè)人員） | （城鄉(xiāng)居民） | ||||
| 1 | 各種惡性腫瘤 | 按參保人具體治療情況確定 | 按參保人具體治療情況確定 | 長期 | |
2 | 慢性腎功能衰竭 | 藥物保守治療 | 1800元/月 | 1200元/月 | 長期 |
| 血液透析 血液灌流 | 6500元/月 | 4500元/月 | 長期 | ||
| 腹膜透析 | 6000元/月 | 4000元/月 | 長期 | ||
3 | 器官移植術(shù)后 | 肝移植 | 7000元/月 | 4500元/月 | 長期 |
| 腎移植 | 4500元/月 | 3000元/月 | 長期 | ||
| 骨髓移植 | 3000元/月 | 2500元/月 | 兩年 | ||
| 心臟移植 | 5500元/月 | 4000元/月 | 長期 | ||
| 肺移植 | 5500元/月 | 4000元/月 | 長期 | ||
| 4 | 腦血管意外后遺癥 | 500元/月 | 400元/月 | 長期 | |
| 5 | 帕金森�。ňC合征） | 500元/月 | 400元/月 | 長期 | |
| 6 | 高血壓病 | 500元/月 | 400元/月 | 長期 | |
| 7 | 糖尿病 | 500元/月 | 400元/月 | 長期 | |
| 8 | 慢性再生障礙性貧血 | 800元/月 | 500元/月 | 長期 | |
| 9 | 精神病 | 400元/月 | 350元/月 | 長期 | |
| 10 | 結(jié)核病 | 400元/月 | 350元/月 | 兩年 | |
| 11 | 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療 | 650元/次 | 600元/次 | 次 | |
| 12 | 肝硬化 | 700元/月 | 600元/月 | 長期 | |
| 13 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 900元/月 | 650元/月 | 長期 | |
14 | 心臟病 | 500元/月 | 300元/月 | 長期 | |
| 合并心衰700元/月 | 合并心衰500元/月 | 長期 | |||
15 | 血管支架植入術(shù)后 | 術(shù)后第一年900元/月 | 術(shù)后第一年650元/月 | 一年 | |
| 600元/月 | 400元/月 | 長期 | |||
| 16 | 心臟瓣膜置換抗凝治療 | 600元/月 | 450元/月 | 長期 | |
| 17 | 重癥肌無力 | 800元/月 | 600元/月 | 長期 | |
| 18 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 800元/月 | 600元/月 | 長期 | |
| 19 | 腎病綜合征 | 500元/月 | 300元/月 | 長期 | |
| 20 | 系統(tǒng)性硬化癥 | 800元/月 | 400元/月 | 長期 | |
| 21 | 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 | 2000元/月 | 1000元/月 | 長期 | |
| 22 | 骨髓增生異常綜合征 | 800元/月 | 400元/月 | 長期 | |
| 23 | 血友病 | 5000元/月 | 4000元/月 | 長期 | |
| 24 | 原發(fā)性青光眼 | 300元/月 | 200元/月 | 長期 | |
| 25 | 癲癇病 | 400元/月 | 300元/月 | 長期 | |
| 26 | 慢性阻塞性肺疾病 | 400元/月 | 300元/月 | 長期 | |
| 27 | 小兒腦性癱瘓 | 2000元/月 | 18周歲以下 | ||
| 28 | 性早熟 | 2000元/月 | 兩年 | ||
| 29 | 小兒智力障礙 | 2000元/月 | 18周歲以下 | ||
| 30 | 廣泛性發(fā)育障礙 | 2000元/月 | 長期 | ||
| 31 | 地中海貧血（中間型、重型） | 2500元/月 | 1500元/月 | 長期 | |
| 32 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 200元/月 | 100元/月 | 長期 | |
| 33 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 200元/月 | 100元/月 | 長期 | |
| 34 | 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 200元/月 | 100元/月 | 兩年 | |
| 35 | 甲狀腺功能減退癥 | 200元/月 | 100元/月 | 兩年 | |
| 36 | 阿爾茨海默�。òY） | 500元/月 | 400元/月 | 長期 | |
注：
1.門診慢性特殊疾病待遇實(shí)行定額管理。參保人員享受兩種門診特殊疾病待遇的，城鎮(zhèn)從業(yè)人員在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加200元/月，城鄉(xiāng)居民在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加100元/月。其中一種是惡性腫瘤的，各按相應(yīng)病種定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2.患慢性腎功能衰竭需同時(shí)進(jìn)行血液、腹膜透析治療的，按血液透析定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3.泌尿系統(tǒng)振波碎石治療的，醫(yī)療費(fèi)用單列結(jié)算，不影響其他門診慢性特殊疾病待遇。
（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可在我市二級(jí)以下（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 項(xiàng)目 | 標(biāo)準(zhǔn) | 備注 |
| 起付線 | 50元 | 與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算 |
| 日最高支付限額 | 40元 | |
| 年最高支付限額 |
300元 | 計(jì)入年度累計(jì)最高支付限額，未達(dá)到最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，剩余部分結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用，參保期間依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn)。
|
|
報(bào)銷比例 | 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人支付40%； 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人支付50%。 | |
| 一般診療費(fèi) | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9元/次；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8元/次；村衛(wèi)生室5.5元/次。 | 一般診療費(fèi)不計(jì)入普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付標(biāo)準(zhǔn)和每日最高支付限額，但計(jì)入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額。診療費(fèi)用統(tǒng)籌基金每日支付一次。 |
|
肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌專項(xiàng)篩查 | 符合醫(yī)保規(guī)定的，統(tǒng)籌基金按50%支付，計(jì)入普通門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)支付不超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)的50%。 | 符合肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌篩查條件的參保人，可在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)篩查，專項(xiàng)篩查費(fèi)用不受每日最高支付限額限制。專項(xiàng)篩查具體條件詳見《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》。 |
（四）將高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障。
醫(yī)院級(jí)別 | 最高支付限額 | 報(bào)銷比例 | 備注 | ||
| 糖尿病 | 高血壓 | 統(tǒng)籌支付 | 個(gè)人自付 | ||
| 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600元/年 | 400元/年 | 60% | 40% | 參保人同時(shí)患有“兩病”的，最高支付限額700元/年； “兩病”門診用藥不設(shè)起付線及每日最高支付標(biāo)準(zhǔn)； 已享受“兩病”門診特殊疾病待遇的，不再享受“兩病”門診用藥保障。 “兩病”普通門診待遇僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保參保人暫不享受該項(xiàng)待遇。 |
| 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 50% | 50% | |||
（五）提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例及封頂線
| 經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后合規(guī)費(fèi)用 | 補(bǔ)償比例 | 年度限額 |
| 8000元（含） ?24000元（不含） | 60% |
30萬元 |
| 24000元（含） ?40000元（不含） | 65% | |
| 40000元（含） ?56000元（不含） | 70% | |
| 56000元（含） ?72000元（不含） | 75% | |
| 72000元（含） ?88000元（不含） | 80% | |
| 88000元（含） ?104000（不含） | 85% | |
| 104000元（含）以上 | 90% |
注：建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線4000元，支付比例提高5%，取消封頂線。
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