15種病納入醫(yī)保單病種結算 患者會少花多少錢

　　市人力社保局以突發(fā)急性單純性闌尾炎為例，對患者個人支出的變化進行比較

　　重慶晨報訊 記者 雍黎 實行單病種結算與以前就醫(yī)治療費用有什么區(qū)別，該如何與定點醫(yī)療機構結算費用?昨日，市人力社保局進行了政策解讀，并以急性單純性闌尾炎為例對費用進行比較。

　　醫(yī)療保險單病種結算是指參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院治療中以某病種一次完整住院診治過程為計價單位，由醫(yī)療保險經辦機構和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點醫(yī)療機構的一種結算方式。

　　目前全市所有二級定點醫(yī)療機構執(zhí)行單病種結算，三級和一級定點醫(yī)療機構可自愿申請執(zhí)行。單病種的醫(yī)療費用包括患者住院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出，不過床位費超標部分、空調費、陪伴費等按醫(yī)保政策規(guī)定應由參保人員自費的費用，以及特殊一次性醫(yī)用材料超過醫(yī)療保險限額以上的費用不在單病種費用內。

　　單病種結算定額由各區(qū)縣人力社保部門在市物價等部門制定的單病種收費標準內，根據定點醫(yī)療機構上年度這一病種實際醫(yī)療費用情況提出醫(yī)療保險結算定額方案，征求衛(wèi)生計生、財政等部門意見后，與醫(yī)院談判確定。

案例解析>

　　參保人員因單病種在定點醫(yī)療機構就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費用是如何組成的，與以前的方式相比有什么區(qū)別呢?

　　市人社局以一名30歲的男性患者，突發(fā)急性單純性闌尾炎，在縣醫(yī)院(二級)住院手術治療為例來說明。醫(yī)院診斷后認為，患者病情明確，無并發(fā)癥，決定納入單病種結算。病種物價規(guī)定的收費標準為：3600元。醫(yī)院上年度實際的費用為3000元(其中屬于醫(yī)保費用2600元，不屬于醫(yī)保的自費400元)，縣社保局與醫(yī)院談判后確定醫(yī)保結算標準為3300元。

　　1

　　如患者參加職工醫(yī)保：基金支付2871 元(3300×87%)，個人應支付429元(3300-2871)。原政策報銷，醫(yī)保基金支付1879.2元【(2600-440)×87%】，個人應承擔1120.8元(3000-1879.2)。采用單病種結算后，個人減少支出691.8元。

　　2

　　如患者參加居民醫(yī)保(一檔)：基金支付1980元(3300×60%)，個人支付1320元(3300-1980)。原政策報銷：基金支付1380元【(2600-300)×60%】，個人支付1620元(3000-1380)。采用單病種結算后，個人減少支出300元。

　　3

　　如患者是居民醫(yī)保的未成年人：基金支付2145 元(3300×65%)，個人支付1155元(3300-2145)。原政策報銷：基金支付1495元【(2600-300)×65%】，個人支付1505元【3000-1495】。采用單病種結算后，個人減少支出350元。

　　4

　　如患者是居民醫(yī)保的大學生：基金支付2310元(3300×70%)。個人支付990元(3300-2310)。原政策報銷，基金支付1610元【(2600-300)×70%】，個人支付1390元(3000-1610)。采用單病種結算后，個人減少支出400元。

　　參保人員因單病種在定點醫(yī)療機構就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下比例承擔和支付。

項目職工醫(yī)保 居民醫(yī)保

　　在職退休一檔 二檔

　　一級10%5%20% 15%

　　二級13%5%40% 35%

　　三級15%5%60%55%

　　納入醫(yī)保單病種結算的15種病

　　○肛周膿腫

　　○股骨頸骨折

　　○老年性白內障

　　○股骨骨折內固定取出術

　　單病種在定點醫(yī)療機構就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費用將比原來少

　　○鎖骨骨折內固定

　　○髕骨骨折內固定取出術

　　○新生兒病理性黃疸

　　○急性單純性闌尾炎

　　○計劃性剖宮產

　　○胃食管反流病藥物治療

　　○病毒性心肌炎藥物治療

　　○子宮肌瘤

　　○急性化膿性闌尾炎

　　○自然臨產陰道分娩

　　○混合痔