一、2017年大病醫(yī)保報(bào)銷范圍

1.惡性腫瘤治療：包括惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、惡性腫瘤放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療以及中醫(yī)藥抗腫瘤治療。

2.重癥尿毒癥門診血透腹透治療。

3.腎移植后的抗排異治療。

4.精神類大病治療：精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。

需要注意的是，以下幾種情況不在大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi)：

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）；

2.患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的；

3.因本人違法造成傷害的；

4.因責(zé)任事故引起食物中毒的；

5.因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；

6.因醫(yī)療事故造成傷害的；

7.按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

二、2017年大病醫(yī)保報(bào)銷比例

1.起付線：2萬(wàn)元。超過(guò)2萬(wàn)元，可經(jīng)由大病醫(yī)保報(bào)銷。

2.起付線以上，大病醫(yī)保報(bào)銷比例為：

1）2萬(wàn)元?5萬(wàn)元：大病醫(yī)保按照50%報(bào)銷；

2）5萬(wàn)元?10萬(wàn)元：大病醫(yī)保按照60%報(bào)銷；

3）10萬(wàn)以上的：大病醫(yī)保按照70%報(bào)銷。

3.年度報(bào)銷封頂線：30萬(wàn)。

辦理?xiàng)l件

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人

大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

1、慢性腎功能衰竭門診透析;

2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

4、血友病專科門診治療;

5、再生障礙性貧血�？崎T診治療;

6、地中海貧血�？崎T診治療;

7、顱內(nèi)良性腫瘤�？崎T診治療

8、其他大病等。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的情況有哪些?

1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

3、因交通事故造成傷害的;

4、因本人違法造成傷害的;

5、因責(zé)任事故造成食物中毒的;

6、因自殺導(dǎo)致治療的;

7、因醫(yī)療事故造成傷害的;

8、按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

辦理材料

1、職工的《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)卡》;

2、大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

3、出院診斷正明(緊急搶救應(yīng)出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《北京市住院收費(fèi)專用收據(jù)》及《住院費(fèi)結(jié)帳單》(住院報(bào)銷憑正);

4、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表;

5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費(fèi)專用收據(jù);

6、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院正明;

7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。

8、單據(jù)報(bào)銷時(shí)限，以出院或門診最后一天為準(zhǔn)60日內(nèi)，逾期不予報(bào)銷;

9、大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行一次性報(bào)銷制度，凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的漏報(bào)一律不予補(bǔ)報(bào);

10、凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的報(bào)銷材料不全的，將暫緩支付。

辦理流程

所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書(shū)、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷;

申請(qǐng)肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫(xiě)相關(guān)表格進(jìn)行初審;

定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開(kāi)始享受門診慢性病待遇。

報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面，《意見(jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。