各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），完善醫(yī)療領(lǐng)域的托底保障機(jī)制和制度體系，是國家和自治區(qū)的統(tǒng)一部署，是深化改革的重要內(nèi)容，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。我區(qū)開展大病保險工作以來，各盟市按照國家和自治區(qū)有關(guān)要求，積極探索，勇于實(shí)踐，有效地緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問題。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，為全面實(shí)施大病保險制度，減輕參�；颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)提出以下意見。

一、基本原則和主要目標(biāo)

（一）基本原則。

1．堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2．堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

3．堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4．堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標(biāo)。

到2015年底前，大病保險覆蓋全區(qū)所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。已建立大病保險制度的，要逐步完善政策，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗I資能力和基金結(jié)余情況，穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。至今未建立大病保險的地區(qū)，2015年底前必須建立大病保險制度，并兌現(xiàn)待遇。到2017年，建立比較完善的大病保險制度，與重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性得到顯著提升。

二、完善大病保險籌資機(jī)制

（一）科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。

大病保險資金按照不低于上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%籌集，基金結(jié)余較多的地區(qū)，可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入、醫(yī)療保險基金承受能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平、大病保險保障水平和以往開展大病保險盈虧情況等因素，科學(xué)合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）穩(wěn)定資金來源。

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余基金籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度籌資時統(tǒng)籌解決，原則上城鄉(xiāng)居民無需另外繳納大病保險資金。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保障制度的可持續(xù)性發(fā)展。

（三）全面實(shí)行盟市級統(tǒng)籌。

城鄉(xiāng)居民大病保險全面實(shí)行盟市級統(tǒng)籌，實(shí)行統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一待遇，提高保障能力和抗風(fēng)險能力。

三、提高大病保險保障水平

（一）全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，保障范圍要與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。各地區(qū)要加大擴(kuò)面力度，不斷提高參保覆蓋率，確保應(yīng)保盡保。同時避免發(fā)生重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇現(xiàn)象。

（二）重點(diǎn)解決大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員罹患大病發(fā)生高額費(fèi)用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按照政策規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村牧區(qū)居民年人均純收入為主要測算依據(jù),具體標(biāo)準(zhǔn)由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。按病種開展大病保險的地區(qū)，到2017年底前實(shí)行按費(fèi)用開展大病保險，在此基礎(chǔ)上允許將一些特殊病種納入大病保險范疇。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，原則上是指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍的費(fèi)用，有條件的地區(qū)可根據(jù)需要適度放寬合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的范圍，對部分重特大疾病患者治療必須且療效顯著的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保目錄外高值藥品等可探索通過談判逐步納入大病保險支付范圍，具體方案和目錄由自治區(qū)人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳會同有關(guān)部門制定。

（三）穩(wěn)步提高待遇水平。

合理確定大病保險起付線，起付線原則上不低于當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村牧區(qū)居民年人均純收入，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)馗鶕?jù)基金承受能力、大病保險保障水平確定。合理確定大病保險的支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，并根據(jù)籌資能力和水平逐年提高。支付比例采取分段設(shè)定，逐段遞增，最低段不低于50%，重點(diǎn)向統(tǒng)籌基金支付達(dá)到當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險最高支付限額人群傾斜。有條件的地區(qū)可以對城鄉(xiāng)重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等困難群眾適當(dāng)降低高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例。各地區(qū)可根據(jù)實(shí)際需要確定是否設(shè)置最高支付限額。

四、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等各項(xiàng)保障制度的互補(bǔ)聯(lián)動，建立分工明確、銜接緊密、保障有力的多層次醫(yī)療保障體系。切實(shí)減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

對經(jīng)大病保險支付后個人負(fù)擔(dān)仍有困難的患者，民政、衛(wèi)生計生等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策，將符合救助條件的患者納入重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助和慈善醫(yī)療援助范圍。

五、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)

（一）支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。

為提高大病保險基金抗風(fēng)險能力，各地區(qū)原則上按照政府招投標(biāo)程序和要求選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招投標(biāo)主要包括具體支付比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合自治區(qū)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿參加投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。在正常招投標(biāo)暫時不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，各地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要勇于承擔(dān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦責(zé)任,確保年底前大病保險全面實(shí)施。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)，2015年至2018年，試行免征保險保障金。

（二）規(guī)范大病保險合同管理。

由各地區(qū)委托本級人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定、考核不合格或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可按約定提前終止或解除合作，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究責(zé)任。承辦大病保險統(tǒng)一使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本》（內(nèi)發(fā)改醫(yī)改字〔2013〕1240號），并根據(jù)運(yùn)行情況適時補(bǔ)充、完善和修訂。

（三）嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：總公司具有保監(jiān)會認(rèn)可的大病保險承辦資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù)；最近兩年內(nèi)未受重大行政處罰；在開展大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有機(jī)構(gòu)；配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險專項(xiàng)服務(wù)；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益情況的取消投標(biāo)資格，因考核不合格的3年內(nèi)不得承辦大病保險。

（四）建立大病保險資金動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

遵循“收支平衡、保本微利”的原則，將商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)。對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余全部返還基本醫(yī)�；�金；由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來的虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅�具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。

（五）提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。

規(guī)范資金管理。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險，建立專業(yè)隊(duì)伍，降低管理成本，提升服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，加快結(jié)算速度，及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)應(yīng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類社會救助信息系統(tǒng)緊密聯(lián)系,建立大病信息通報制度，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。到2017年6月30日前，各地區(qū)要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會救助信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接。大病承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和治療進(jìn)展情況，發(fā)揮專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍優(yōu)勢，開展事中檢查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

六、強(qiáng)化監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的主管部門和招標(biāo)人，建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，以及對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的風(fēng)險防范機(jī)制，通過日常抽查、受理投訴、年度考核等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，對違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，建立大病保險的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，依法對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為加大查處力度。財政部門會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金監(jiān)管。審計部門對大病保險資金的使用和管理進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要積極推廣基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員和具體醫(yī)療行為。要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，完善支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，做到合理施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。各盟市要制定和完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巡查辦法，允許承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門配合，經(jīng)委托獨(dú)立或聯(lián)合對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控。積極發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保部門作用，開展事中監(jiān)督和提醒，做好政策咨詢，減少違規(guī)醫(yī)療行為。

（三）主動接受社會監(jiān)督。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂協(xié)議的情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，并按要求定期不定期向人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管等部門匯報情況，提供數(shù)據(jù)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的宣傳欄，公布享受大病保險的對象、條件、范圍、流程、工作時限、待遇水平、受理地址、投訴咨詢電話等內(nèi)容。

七、加強(qiáng)組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。

各地區(qū)要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性和緊迫性，精心謀劃，周密部署，穩(wěn)妥起步，及早推開。至今未開展大病保險的盟市要盡量減少環(huán)節(jié)，精簡程序，縮短運(yùn)行時間，盡快出臺政策，確保年底前兌現(xiàn)相關(guān)待遇。各地區(qū)要將開展大病保險的工作方案報自治區(qū)人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳、民政廳、金融辦、內(nèi)蒙古保監(jiān)局備案。

（二）分工負(fù)責(zé)，加強(qiáng)部門協(xié)作。

開展大病保險涉及多個部門、多項(xiàng)制度銜接，各地區(qū)、各有關(guān)部門要將全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險工作列入重要議事日程，按照職責(zé)分工抓好落實(shí)，建立健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制，抓緊制定工作方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點(diǎn)和工作要求，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力，確保年底前全面推開。至今未實(shí)行大病保險的盟市要建立跟蹤督促制度，定期督促各有關(guān)部門的工作進(jìn)度，并將本地區(qū)工作進(jìn)展情況及時上報自治區(qū)人民政府。自治區(qū)各有關(guān)部門也要建立相應(yīng)督促制度。

醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我區(qū)深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署，加強(qiáng)工作督導(dǎo)和考核，確保大病保險與其他醫(yī)改任務(wù)協(xié)同推進(jìn)；人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督促全區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險工作；衛(wèi)生計生部門協(xié)助開展溝通協(xié)調(diào)各部門工作，指導(dǎo)督促全區(qū)新農(nóng)合大病保險工作，指導(dǎo)督促疾病應(yīng)急救助與大病保險緊密銜接；民政部門指導(dǎo)督促重特大疾病醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療援助與大病保險緊密銜接；財政部門指導(dǎo)督促相關(guān)財務(wù)列支和會計核算辦法的落實(shí)，確保資金及時到位；金融管理、保險監(jiān)管部門指導(dǎo)督促各合作商業(yè)保險機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行，主動競標(biāo)，認(rèn)真做好承辦工作，及早兌現(xiàn)大病保險待遇，積極開發(fā)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相適應(yīng)、與城鄉(xiāng)居民大病保險相配套的商業(yè)健康保險商品。

（三）加強(qiáng)宣傳，營造良好工作氛圍。

要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為全面實(shí)施大病保險營造良好的社會氛圍。

附件：1.自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本的通知

2.內(nèi)蒙古保監(jiān)局辦公室關(guān)于公布內(nèi)蒙古自治區(qū)保險公司經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)名單的通知

3.內(nèi)蒙古保監(jiān)局關(guān)于永安財險內(nèi)蒙古分公司申請大病保險經(jīng)營資質(zhì)的批復(fù)

2015年9月30日

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