人社部新聞發(fā)言人李忠日表示，高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算的問(wèn)題，對(duì)此人社部提出“三步走”的思路，在2017年要實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。業(yè)內(nèi)人士表示，異地結(jié)算的實(shí)現(xiàn)前提在于全國(guó)互聯(lián)互通的結(jié)算系統(tǒng)，此后還需一套醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)。異地結(jié)算的推進(jìn)，利好醫(yī)�？刭M(fèi)方案提供商(PBM)。
異地結(jié)算三步走
對(duì)于如何解決異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，李忠表示，人社部提出三步走的思路：首先是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。由于醫(yī)療保險(xiǎn)起步時(shí)基本都是縣級(jí)統(tǒng)籌，縣里的參保人員到市里看病就成了異地就醫(yī)。通過(guò)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，60%以上異地就醫(yī)的問(wèn)題得到了解決。目前，市級(jí)統(tǒng)籌已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。
其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問(wèn)題。目前已有30個(gè)省市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個(gè)省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。
此外是解決跨省異地就醫(yī)問(wèn)題。李忠表示，這個(gè)問(wèn)題涉及的參保人員雖然只占10%，但也是解決難度最大的問(wèn)題。為了做好這項(xiàng)工作，人社部對(duì)第三步工作做了進(jìn)一步的細(xì)化。具體來(lái)說(shuō)，就是在2017年實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。
李忠表示，為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，人社部將進(jìn)一步加快國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)。以金保工程業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)為依托，以社保卡為載體，進(jìn)一步完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家層面搭建好異地就醫(yī)結(jié)算的臺(tái);指導(dǎo)各地做好異地就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)工作，特別是要進(jìn)一步鞏固和完善省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，做好與部級(jí)系統(tǒng)的對(duì)接。
利好PBM行業(yè)
國(guó)信醫(yī)藥研究員謝長(zhǎng)雁認(rèn)為，金保工程只是結(jié)算系統(tǒng)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地結(jié)算的路徑上，既需要結(jié)算系統(tǒng)，也需要控費(fèi)審核系統(tǒng)。而且控費(fèi)審核系統(tǒng)比結(jié)算系統(tǒng)更為關(guān)鍵。
“結(jié)算系統(tǒng)技術(shù)較為簡(jiǎn)單，不同區(qū)域間的結(jié)算系統(tǒng)缺的只是互通互聯(lián)，要建立完善的結(jié)算系統(tǒng)并不難;而控費(fèi)系統(tǒng)的技術(shù)難度更大，全國(guó)大部分地區(qū)目前沒(méi)有上線控費(fèi)審核系統(tǒng)，即便是上線控費(fèi)系統(tǒng)的地區(qū)，其應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。”謝長(zhǎng)雁表示，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算，需要將全國(guó)各地的醫(yī)保接入同一個(gè)后臺(tái)系統(tǒng)，后臺(tái)系統(tǒng)需要有控費(fèi)功能，并能夠監(jiān)控到不同地區(qū)的醫(yī)療行為。
目前，不少企業(yè)正在探索的PBM業(yè)務(wù)可為控費(fèi)方案提供幫助。PBM被稱(chēng)為醫(yī)療福利管理，主要為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供控費(fèi)方案。去年以來(lái)，海虹控股已同全國(guó)100多個(gè)地市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)�？刭M(fèi)業(yè)務(wù);嘉事堂與中國(guó)人壽在鄂州、蚌埠等地試行PBM業(yè)務(wù);瑞康醫(yī)藥收購(gòu)TPA公司進(jìn)入PBM。
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