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      醫(yī)院授權(quán)委托書
      
2024-06-06 12:57:57   大風(fēng)車考試網(wǎng)

      	　　【醫(yī)院授權(quán)委托書】
      	　　姓名： 性別： 年齡： 住院號：
      	　　委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
      	　　有效證件號碼：
      	　　住址：
      	　　委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
      	　　有效證件號碼：
      	　　住址：
      	　　與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
      	　　□其它近親屬 □同事 □其他
      	　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
      	　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
      	　　患者簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
      	　　受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
      	　　醫(yī)師簽名：
      	　　談話地點(diǎn)： 年 月 日 時(shí) 分
      

      

      

       


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