西安市職工生育保險服務(wù)指南

生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經(jīng)濟補償和醫(yī)療保健的社會保險制度。

生育保險的目的是為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工生育期間及實施計劃生育手術(shù)時獲得必要的醫(yī)療保障和經(jīng)濟補償。

可享受此待遇的參保人必須具備下列條件：

㈠職工所在單位參加生育保險并按時繳費;

㈡符合國家、省、市計劃生育和生育保險的政策規(guī)定;

㈢在職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治。

為方便參保職工及時享受生育保險，簡化報銷流程，并實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)的一次性結(jié)算，西安市社會保險管理中心于2017年開展了職工生育保險在定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算工作。2017年11月3日起，西安市參保職工報銷生育保險醫(yī)療費用，既可在西安市生育保險經(jīng)辦機構(gòu)由參保單位辦理，也可在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。

一、結(jié)算標準

定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，所刷醫(yī)�？▋H用于鑒定身份，不影響該醫(yī)保卡內(nèi)賬戶金額。

生育保險實行限額結(jié)算，參保城鎮(zhèn)職工就醫(yī)期間，門診和住院費用總額，低于限額結(jié)算標準，經(jīng)審核符合規(guī)定的，按實際發(fā)生醫(yī)療費用結(jié)算;高于限額結(jié)算標準，經(jīng)審核后最高按限額結(jié)算。其它用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施等標準參照西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

限額結(jié)算標準如下表：

1、陰式產(chǎn)和剖宮產(chǎn)中納入報銷范圍的26項并發(fā)癥包括：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合癥、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)褥期精神異常。

2、同時實施兩項以上計劃生育手術(shù)的，按補貼標準最高的一項標準進行補貼。

3、參保男職工可在定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的項目：絕育手術(shù)、輸精管復(fù)通手術(shù)。

4、生育保險統(tǒng)籌基金不予支付的費用

①違反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等政策規(guī)定而發(fā)生的各項生育費用;

②因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責(zé)任事故等造成終止妊娠的一切費用;

③職工生育或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的費用;

④未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)批準到在非定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)生育或者實施節(jié)育手術(shù)的醫(yī)療費;

⑤購買避孕藥、避孕工具等費用;

⑥使用人類輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫(yī)療費用外的費用;

⑦嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用;

⑧超出生育保險統(tǒng)籌基金支付范圍和標準的其它費用。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上實時結(jié)算指南

參保女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上實時結(jié)算時，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)和個人的不同情況，可門診實時結(jié)算和住院實時結(jié)算。

在門診或住院首次登記時，需攜帶以下材料：

1、身份證復(fù)印件。

2、結(jié)婚證復(fù)印件。

3、人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內(nèi)生育證明的復(fù)印件，如生殖健康服務(wù)手冊、二胎準生證等(針對產(chǎn)前檢查和生產(chǎn)項目提供生育證明，對于人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目則不需提供。準生證編號是醫(yī)療機構(gòu)登記必錄信息，故參保人需盡快辦理生育證明材料，且要求計生部門必須填寫編號，以便順利享受生育保險待遇)。

三、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算指南

參保單位的經(jīng)辦人在生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申報待遇時，需注意以下事項：

㈠生育保險零星報銷：

符合規(guī)定的職工，且未在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算或只結(jié)算了部分門診產(chǎn)前檢查費用，可自分娩休滿產(chǎn)假、人工終止妊娠手術(shù)或施行計劃生育手術(shù)后90日內(nèi)，由參保單位攜帶有關(guān)申請材料，到參保登記所在的生育保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。對符合規(guī)定的，按照核定標準一次性計發(fā)。

⑴申請零星報銷時需提供下列材料：

①西安市職工生育保險待遇支付申請表;

②門診費用發(fā)票;

③住院費用發(fā)票;

④區(qū)、縣以上人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內(nèi)生育的證明，如生育健康服務(wù)手冊、生育保健服務(wù)證、二胎準生證復(fù)印件等(只針對產(chǎn)前檢查和生產(chǎn)項目提供生育證明，對于人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目則不需提供);

⑤結(jié)婚證復(fù)印件;

⑥身份證復(fù)印件;

⑦定點醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁(原始病歷復(fù)印件，需要該院病案室蓋章。人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目未發(fā)生住院費用時，不需要病案首頁，但需門診診斷證明);

⑧醫(yī)院門診費用清單、住院費用清單(需醫(yī)院蓋章);

⑨西安市社會保險待遇轉(zhuǎn)賬支付確認書。

⑵特殊情況：

1、因公出差、派駐異地工作者，需要單位開具駐外地工作證明或因公出差情況說明。

2、因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)分娩、施行人工終止妊娠手術(shù)的，需要提供急診診斷證明。

(二)生育保險補錄：

參保女職工已在定點醫(yī)療機構(gòu)完成網(wǎng)上實時結(jié)算，但住院結(jié)算的報銷費用未超限額，且還有部分未報銷的門診發(fā)票或發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥時，可通過該項業(yè)務(wù)在生育保險經(jīng)辦機構(gòu)進行補報。

參保女職工需提供下列材料：

①西安市職工生育保險待遇支付申請表;

②門診未報銷的發(fā)票;

③區(qū)、縣以上人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內(nèi)生育的證明的復(fù)印件，如生育健康服務(wù)手冊、生育保健服務(wù)證、二胎準生證復(fù)印件等;

④身份證復(fù)印件;

⑤結(jié)婚證復(fù)印件;

⑥定點醫(yī)療機構(gòu)出具的住院結(jié)算單的復(fù)印件;

⑦醫(yī)院門診費用清單;

⑧定點醫(yī)療機構(gòu)出具的產(chǎn)后并發(fā)癥的診斷證明(門診診斷證明或住院病案首頁，只有報銷產(chǎn)后并發(fā)癥時需提供);

⑨西安市社會保險待遇轉(zhuǎn)賬支付確認書。

四、實時結(jié)算醫(yī)院名單

2017年11月3日起，西安市參保女職工生育保險醫(yī)療費用，在西安市第四人民醫(yī)院等13家定點醫(yī)療機構(gòu)率先試運行。截至2017年12月18日，已開通上線的定點醫(yī)療機構(gòu)名單如下：

西安市第四醫(yī)院、陜西省婦幼保健院、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、西安高新醫(yī)院、陜西省中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、曲江婦產(chǎn)醫(yī)院、西電集團醫(yī)院、西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、陜西省第四人民醫(yī)院、民航西安醫(yī)院、西安都市醫(yī)院、西安女子醫(yī)院、市蓮湖區(qū)桃園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

定點醫(yī)療機構(gòu)名單隨時更新，最新定點醫(yī)療機構(gòu)名單信息公布于市人社局門戶網(wǎng)站和西安市社保中心生育保險窗口。其他生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，將陸續(xù)開通上線。試運行期間，如遇特殊情況，敬請各位參保人諒解，我中心將努力改進和完善。

西安市社會保險管理中心工傷保險管理部生育保險科地址：雁塔區(qū)建工路28A西安市人力資源和社會保障大廈3樓大廳1、2號窗口。

西安市社會保險服務(wù)熱線：12333